Redacción. Madrid
Una nueva forma de abordar el infarto agudo de miocardio (IAM) en sus primeros momentos basada en estudios realizados por investigadores españoles de la RECAVA (Red de Investigación Cardiovascular) es la que recomiendan las nuevas Guías de Actuación en IAM de la Sociedad Europea de Cardiología. Así, en la fase inicial del IAM se producen más de la mitad de los fallecimientos. La nueva clave para evitarlos en gran medida es la llamada reperfusión fármaco-mecánica, una nueva forma de actuación que ahora recomiendan las Guías de Actuación de la Sociedad Europea de Cardiología y que procede fundamentalmente de los estudios realizados por el grupo de investigadores españoles llamado GRACIA, tal y como se resalta en las propias guías y han publicado revistas como The Lancet, Circulation y European Heart Journal.

Francisco Fernández-Avilés, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

El Grupo GRACIA (Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda) está constituido por varios centros españoles de investigación clínica integrados dentro de la red RECAVA que coordina el Dr. Francisco Fernández-Avilés, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón. Su investigación no vinculada a la industria farmacéutica y basada en fondos públicos, se ha centrado en buscar soluciones eficaces para los pacientes con infarto que no tienen acceso inmediato a las soluciones tecnológicas complejas, es decir, cómo actuar cuando no se tienen los medios técnicos necesarios in situ en los primeros momentos del IAM, lo cual suele producirse en numerosos casos y afecta a amplios sectores de la población.

El tratamiento ideal del IAM es la apertura de la arteria responsable mediante una angioplastia implantando un stent (angioplastia primaria). Esta técnica es muy eficaz reduciendo el tamaño del infarto, lo que aumenta la supervivencia a corto y largo plazo. Debe realizarse muy pronto (entre 9 y 12 minutos desde el primer contacto médico) por un equipo muy experto y en hospitales con dotación tecnológica adecuada. Esto hace que por motivos logísticos solo pueda aplicarse en menos del tres por ciento de los casos de IAM.

Otra forma de tratar el IAM en sus momentos iniciales es mediante la trombólisis, con la administración de un fármaco. Según los expertos, tiene la ventaja de que estos fármacos pueden administrase muy fácilmente en cualquier nivel asistencial (ambulancias, centros de salud, domicilio, etc.), incluso por personal paramédico. Sin embargo, no es tan eficaz como la técnica anterior. Los investigadores españoles del equipo GRACIA han sido pioneros en desarrollar una estrategia que combina los beneficios de las dos técnicas, la angioplastia primaria y la trombólisis. Esta combinación se conoce como reperfusión fármaco-mecánica . Consiste en que ante un IAM cuando en el primer contacto el médico detecta que la logística del momento impide la realización de una angioplastia como primer tratamiento, se administra el trombolítico in situ y se envía al paciente a un centro con la tecnología necesaria para hacer una angioplastia complementaria con stent, lo que puede diferirse entre 3 y 24 horas desde la administración del trombolítico. Este margen permite que el traslado del paciente pueda hacerse en condiciones no urgentes recorriendo sin riego incluso grandes distancias.

La nueva estrategia de actuación estuvo inicialmente proscrita, porque algunos estudios consideraban que la combinación trombolíticos-angioplastia derivaba en mayor riesgo de hemorragia y de reinfarto. De hecho, las guías europeas y norteamericanas desaconsejaban radicalmente esta combinación por considerarla "inútil y peligrosa". Sin embargo, los estudios liderados por el grupo GRACIA y que han secundado otros grupos de investigación del mundo, demuestran, según comenta su responsable, el Dr. Fernández-Avilés, que “en los tiempos del stent y de los antitrombóticos modernos, estos riesgos no existen. Al contrario, los pacientes tratados con esta técnica combinada podrían tener un pronóstico inicial a corto plazo equivalente al que proporciona la angioplastia primaria y es fehacientemente mucho mejor del que se observa en pacientes tratados únicamente con trombolíticos".

Pacientes sometidos a estudios comparativos aleatorizados

El Dr. Fernández-Avilés ha indicado que “en contraste con lo que sucedía anteriormente, las nuevas guías dicen tajantemente que esta estrategia es útil y que, en ausencia de contraindicaciones, debe ser aplicada a todos los pacientes en los que no se puede realizar una angioplastia primaria en el momento. Le otorgan el nivel de recomendación I-A, que es el máximo posible e indica que el tratamiento debe realizarse sin ninguna duda (indicación grado I) porque su utilidad se ha demostrado de forma abrumadora con muchos pacientes sometidos a estudios comparativos aleatorizados (nivel de evidencia A)".

Las nuevas guías, redactadas de forma concisa y clara, proporcionan criterios de actuación sin ambigüedades respecto a todo el proceso ante el IAM: organización, retrasos máximos, estrategias, técnicas, fármacos, etc. Enfatizan la importancia de la precocidad en el tiempo para evitar la muerte y mejorar el impacto sobre la calidad de vida en estos pacientes, lo que consagra la importancia de que las decisiones se tomen, no necesariamente en el hospital, sino en el sitio donde se produzca el primer contacto con el paciente. Destacan como fundamental la coordinación y por eso promueven la creación de redes regionales multidisciplinares que permitan la participación coordinada y organizada de todos los agentes involucrados: SAMUR, SUMMA, Servicios de Urgencias, Servicios de Cuidados Intensivos, Servicios de Cardiología, Atención Primaria, etc. En este sentido fue presentado recientemente el llamado ‘Código Infarto Madrid’, que ha sido coordinado por el Dr. Joaquín Alonso, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital de Fuenlabrada e investigador de la RECAVA.